Sănătatea nu este bun public!

Auzim zi de zi faptul că sănătatea este un bun public. Afirmaţia este complet falsă, pentru că sănătatea este prin însăşi esenţa sa un bun privat, de care fiecare trebuie să se îngrijească după cum poate şi după cum crede de cuviinţă. Orice intervenţie a statului cu scopul de a dirija modul în care individul se îngrijeşte de propria sănătate este o încălcare flagrantă a dreptului la proprietate al acestuia, pentru că fiecare dintre noi este, în primul rând, proprietarul propriei persoane şi trebuie să aibă capacitatea de a lua, în mod liber, deciziile care privesc bunăstarea şi integritatea acesteia.

Politicienii folosesc de multe ori ca subiect principal în campanie starea deplorabilă a sistemului public de sănătate, şi promit că, odată instalaţi la putere, vor demara reforme şi vor aloca mai multe fonduri pentru a creşte calitatea actului medical. Reformele, atunci cand se produc, nu au ca scop principal îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, ci sporirea profiturilor clientelei politice şi deturnarea de fonduri în scopuri personale. “Repararea” sistemului public de sănătate este deseori folosită de către puterea politică drept pretext al înăspririi exerciţiului fiscal – act confiscatoriu, care încalcă flagrant dreptul la proprietate al cetăţenilor şi le îngrădeşte acestora dreptul de a aloca resursele pe care ei înşişi le-au creat muncind. Cu cât statul se va îngriji mai mult de sănătatea cetăţenilor, cu atât ei se vor îngriji mai puţin, tocmai pentru că vor fi privaţi de aceste resurse, şi, implicit, de responsabilitatea folosirii lor. Statul, nefiind proprietarul de drept al resurselor, nu va avea niciun interes pentru a le administra eficient. Dimpotrivă, politicienii şi birocraţii vor căuta să deturneze cât mai multe fonduri în folos propriu sau către interpuşi[1]. Nici chiar ameninţarea înfrângerii electorale sau a condamnării penale nu îi sperie pe aceştia, pentru că pe prima o pot evita pasând responsabilitatea către guvernările anterioare sau viitoare, iar pe a doua, împărţind prada cu magistraţii corupţi.

Dar ce se întâmplă cu fondurile care nu ajung să fie deturnate prin intermediul diferitor “licitaţii” şi contracte? Acestea sunt folosite pentru a păstra sistemul pe linia de plutire, măcar pe perioada mandatului curent, spre a nu isca nemulţumiri sociale grave, care pot duce la pierderea unui număr apreciabil de voturi. Astfel, spitalele sunt rareori renovate, aparatura este depăşită şi extrem de uzată, iar salariile personalului, platite după o grilă stabilită arbitrar[2], sunt de multe ori aproape de limita subzistenţei. Administrarea eficientă a acestor resurse este deasemenea o iluzie, pentru că nu poţi pretinde eficienţă unui grup de indivizi lipsiţi de responsabilitate, şi cel mai adesea, de competenţă. Responsabilitatea şi competenţa pot apărea doar în contextul proprietaţii private asupra resurselor, pentru că un individ poate administra în mod responsabil o resursă doar dacă dreptul de proprietate asupra acesteia este precis determinat. Atunci când acest drept este diluat folosind “elixirul” proprietăţii publice[3], resursele vor părea pentru anumiţi indivizi ca aparţinînd tuturor şi nimănui în acelaşi timp. Fiecare se poate folosi de ele, iar mulţi nu vor ezita să abuzeze de acestea, să le risipească sau chiar să le distrugă, nerealizând faptul că astfel îşi bat joc nu numai de ei, ci şi de semenii lor. Cei mai motivaţi să se dedea la astfel de acţiuni sunt tocmai cei care contribuie cel mai puţin la crearea resurselor respective, tocmai pentru că responsabilitatea corespunzătoare contribuţiei lor este relativ scăzută. Având în vedere faptul că politicienii şi birocraţii nu produc nimic, mai este de mirare faptul că ei administrează aşa de prost resursele alocate sistemului sanitar, sau oricărei alte instituţii publice?

Explicaţia ineficienţei sistemului socializat este tocmai lipsa de responsabilitate şi înclinaţia naturală către corupţie a celor care administrează de obicei fondurile publice. Statul nu poate calcula economic[4], deci nu poate aloca în mod eficient resursele necesare niciunei activităţi în general, şi serviciilor medicale în particular. În aceste condiţii, salariile personalului, fondurile pentru cheltuieli administrative şi cele pentru achiziţii vor fi întotdeauna insuficiente, indiferent câţi bani se alocă de la bugetul de stat, iar beneficiarul serviciului medical va fi obligat să achite diferenţa din propriul buzunar. Singurul mecanism care poate aloca resursele în mod optim este piaţa, tocmai pentru că presupune transferul voluntar al resurselor între participanţi, fără a impune constrângeri artificiale în acest sens. În contextul proprietăţii private asupra unor resurse în mod necesar limitate, fiecare proprietar va fi interesat să obţină satisfacţia maximă prin utilizarea resurselor[5], adica a bunurilor, pe care le deţine, deci, de a le folosi cât mai eficient, inclusiv prin efectuarea de schimburi cu alţi proprietari în cadrul pieţei. Dar tendinţa de maximizare a satisfacţiei individuale este limitată de tendinţele similare a celorlalţi participanţi la schimburi. Schimbul va fi efectuat doar dacă ambii participanţi sunt suficient de satisfăcuţi de condiţiile acestuia, adică de preţul plătit de fiecare dintre ei. Preţul devine astfel expresia numerică a preferinţelor, care sunt cardinale şi subiective. Dacă preţul nu este cel corect pentru ambii participanţi potenţiali, fiecare dintre ei va căuta alt partener pentru efectuarea schimbului, la un preţ mai apropiat de optimul subiectiv, deci va apărea concurenţa. În lipsa schimburilor voluntare, deci a pieţei, preţurile nu se pot forma. Dacă nu există preţuri, calculul economic este imposibil, deci şi conceptul de eficienţă în alocarea resurselor.

“Preţurile”, cum ar fi de exemplu costul unei zile de spitalizare, a unei operaţii, valoarea contribuţiei la sistemul asigurărilor de sănătate, sau chiar salariul unui medic sau al unei asistente – stabilite după o grilă rigidă în sistemul public de sănătate, nu sunt deloc preţuri, ci doar costuri obţinute prin calcul birocratic[6], adică prin adunarea de alte astfel de costuri, pentru componentele care pot fi produse în cadrul sistemului, şi preţuri de piaţă, pentru celelalte. Calculul birocratic nu ia in considerare preferinţele potenţialilor beneficiari ai serviciului medical, şi are deasemenea foarte puţin de-a face cu preferinţele celor care contribuie efectiv la realizarea acestuia, pentru că prin suprimarea pieţei, deci a calculului economic în favoarea calculului birocratic, aceste preferinţe nici nu pot fi exprimate direct. Birocratul nu poate stabili dacă un serviciu medical are calitatea necesară pentru a asigura satisfacţie unui număr suficient de mare de benficiari, şi nici dacă oferirea lui către aceştia este oportună din punctul de vedere al alocării resurselor, pentru că el nu are capacitatea de a le evalua în mod direct preferinţele. De fapt ce interes ar avea el să facă acest lucru în condiţiile în care potenţialii beneficiari au plătit deja, sub formă de contribuţii obligatorii către sistemul asigurărilor de sănătate “preţul” pentru acest serviciu, mai ales în condiţiile în care existenţa postului pe care îl ocupă este condiţionată de menţinerea gradulului de ineficienţă al sistemului? Nu este de mirare că un sistem public de sănătate nu va fi niciodată capabil să ofere beneficiarilor săi un nivel de satisfacţie apropiat de cel pe care l-ar oferi piaţa serviciilor medicale, în condiţiile în care proporţia resurselor alocate de aceştia este aproximativ egală în ambele cazuri.

Unul dintre cele mai mari pericole este adoptarea “parteneriatului public-privat” în reforma sistemului sanitar. Atâta timp cât o proporţie importantă a celor două componente – asigurările, şi prestarea serviciilor medicale, va rămâne preponderant în proprietatea statului, ineficienţa va fi perpetuată, iar costurile vor fi plătite exclusiv de către beneficiari, care suntem chiar noi.

În cazul în care asigurarile vor rămâne preponderent de stat, iar serviciile medicale propriu-zise vor fi privatizate, există riscul apariţiei unor grupuri privilegiate din rândul furnizorilor privaţi de servicii medicale. În rândul spitalelelor, marilor companii producătoare de medicamente[7], consumabile si echipamente medicale se vor forma carteluri având ca unic scop obţinerea de la stat a unor beneficii financiare exagerate în schimbul serviciilor prestate. Acesta, având privilegiul taxării, va stoarce la rândul său banii de la contribuabili. Acest proces abuziv va avea, în postura de placă turnantă, tocmai politicienii şi birocraţii corupţi din sistem care nu vor face altceva decât să exproprieze avuţia cetăţenilor în favoarea grupurilor favorite de interese, obţinând în schimb comisioane şi contribuţii electorale substanţiale. Ei nu se vor limita doar la furt, ci vor încerca, prin diverse reglamentări, să restricţioneze accesul pe piaţă al micilor întreprinzători din domeniul sanitar[8], care ar putea concura cu succes împotriva acestor grupuri de interese. Aceia care totuşi vor putea intra pe piaţă chiar şi în aceste condiţii vor fi nevoiţi să presteze servicii şi să livreze produse medicale în schimbul promisiunilor de plată din partea sistemului public de asigurări medicale. Dacă vor refuza să adere la unul dintre cartelurile existente, ei vor fi permanent supuşi riscului de a le fi încălcate flagrant drepturile contractuale, prin refuzul sau amânarea pe termen lung a plăţii de catre sistemul public al asigurărilor de sănătate[9]. Încercarea de a recupera în justiţie prejudiciul ar fi extrem de anevoioasă, tocmai pentru că aceştia ar fi nevoiţi să se judece cu statul. În plus, ei s-ar putea confrunta şi cu diverse măsuri arbitrare, cu caracter vadit populist, de stabilire a unor mercuriale pentru bunurile al căror preţ este vizibil beneficiarului final, cum ar fi, de exemplu, medicamentele care pot fi cumpătate din farmacii[10].

După cum se ştie, limitarea artificială a preţurilor nu va aduce niciun beneficiu consumatorilor, ci, dimpotrivă, va duce fie la scăderea calităţii, fie a cantităţii de bunuri accesibile pe piaţă[11], pentru că niciun furnizor nu îşi poate permite să vândă în pierdere decât pentru o perioadă limitată de timp. Cu cât furnizorul respectiv este mai mare, cu atât va suporta o perioadă mai lungă de vânzări la preţ de dumping, mai ales dacă a fost notificat în prealabil şi a avut timp să se pregătească. Iată cum, prin măsuri arbitrare statul nu poate doar să împiedice intrarea pe piaţă a noilor furnizori de servicii medicale, ci poate să-i elimine treptat pe cei incomozi, care pot ameninţa supremaţia marilor carteluri pe care le sprijină. O astfel de politică economică nu are nimic în comun cu economia de piaţă, care presupune în primul rând respectul faţă de dreptul la proprietate şi libertatea economică, ci este doar o formă de cleptocraţie.

Dacă, dimpotrivă, companiile de asigurări vor fi preponderent private, iar furnizorii de servicii medicale preponderent publici, primele nu vor fi încurajate să plătească pentru serviciile medicale prestate către asiguraţi. Aceasta “lipsă de apetit” se poate explica prin faptul că, furnizorii, lipsiti de concurenţă reală, nu vor fi stimulaţi să ofere servicii cu raport calitate/preţ ridicat. Defapt ei nici nu vor putea fi eficienţi, tocmai pentru că eficienţa lor este limitată de utilizarea preponderentă a calculului birocratic. Pe de alta parte, aceiaşi furnizori publici vor avea tentaţia de a eluda condiţiilre contractuale prin prestarea de servicii de slabă calitate, tocmai pentru că, în cazul unui potenţial litigiu, se pot baza pe srijinul implicit al celorlalte instituţii ale statului. Pentru contribuabil, mai există şi pericolul ca aceştia să fie subvenţionaţi în continuare de către stat – lucru posibil tocmai datorită lipsei de transparenţă în alocarea resurselor bugetare. Cu alte cuvinte, cetăţeanul va plati în mod suplimentar, prin diverse taxe şi impozite, un serviciu pe care se presupune că l-a achitat integral prin plata poliţei de asigurare privată. Responsabilitatea acestor furnizori nu este doar faţă de compania de asigurări, ci în primul rând faţă de beneficiar, care este pacientul.

Cazul mixt, în care atât sectorul public cât şi cel privat deţin proporţii importante din piaţa serviciilor medicale este ceva mai puţin defavorabil, însă are suficiente defecte încât să fie departe de eficienţa unui sistem exclusiv privat. Furnizorii publici de servicii medicale şi sistemul public de asigurări de sănătate vor fi întotdeauna în dezavantaj faţă de companiile private care îndeplinesc funcţii similare, tocmai datorita ineficienţei calculului birocratic în comparaţie cu cel economic. Atâta timp cât contribuţia la sistemul public de asigurări de sănătate este obligatorie, iar alocarea fondurilor bugetare nu este complet transparentă pentru contribuabil, va exista întotdeauna tentaţia de a suplini această ineficienţă prin subvenţii mai mult sau mai puţin mascate către companiile publice din sectorul sanitar. Subvenţiile înseamnă pur şi simplu realocarea arbitrară a resurselor în urma unui calcul birocratic care este el însăşi lipsit de eficienţă. Mai mult, resursele respective trebuie luate de undeva, mai precis din sectorul privat, prin taxare suplimentară, directă sau ascunsă – deficit bugetar finanţat prin expansiune monetară. Deasemenea, vor exista şi aici, cu o anvergură ceva mai redusa, cazurile de favoritism expuse în paragrafele precedente. De exemplu, un pacient care are doar asigurare din sistemul public ar putea fi forţat să cumpere servicii medicale fie tot de la un furnizor public, fie de la un furnizor privat favorizat. Astfel, va apărea încă o portiţă pentru alocarea involuntară a resurselor, într-un mod similar subvenţiilor.

Atâta timp cât în sistem există două instanţe atât pentru calculul birocratic, cât şi pentru alocarea discreţionară a resurselor în urma acestuia, va exista în mod necesar şi o marjă importantă de ineficienţă. Un sistem sanitar mixt poate fi reformat doar prin anularea condiţiilor enunţate anterior, adică prin renunţarea necondiţionată la obligativitatea plăţii contribuţiei către sistemul public de asigurări de sănătate şi, respectiv, prin practicarea unui exerciţiu bugetar transparent.

Prima condiţie poate fi implementată exclusiv prin rectificări legislative, chiar dacă opoziţia va fi intensă din ambele părţi ale spectrului politic, pornind de la argumentul că cei lipsiţi de mijloace materiale vor fi privaţi astfel şi de orice formă de asistenţă medicală. Argumentul nu stă în picioare la o analiză mai atentă, pentru că locul statului ca furnizor de servicii medicale pentru categoriile defavorizate nu va rămâne vacant, ci va fi ocupat de titularii de drept – organizaţiile caritabile private în general şi Biserica în special[12] . Mulţi tind să uite faptul că implicarea iniţială a statului în acest domeniu nu a fost nicidecum determinată de pornirile altruiste ale conducătorilor politici faţă de proprii supuşi, ba dimpotrivă, tocmai de dorinţa acestora de a acapara cât mai multă înfluenţă, chiar şi în epoca în care sistemul politic era unul preponderent autocratic. Atunci lupta politică nu se desfăşura între diverse partide, ci între Stat şi Biserică. Odată cu apariţia şi dezvoltarea sistemului democratic, calitatea de furnizor de servicii medicale a statului a continuat să fie utilă pentru influenţarea electoratului, fiind des folosită de politicieni pentru a câştiga voturi[13]. Nu este astfel de mirare rolul central pe care îl joacă “sănătatea” în campaniile electorale de pretutindeni. Iată cum, prin reducerea rolului statului în asigurarea serviciilor medicale, pârghiile prin care politicienii pot acapara şi abuza de puterea conferită prin votul cetăţenilor sunt considerabil slăbite. Puţini oameni politici au integritatea morală, sau inconştienţa, necesară pentru a vota în favoarea unei astfel de schimbări. Ce-a de-a doua condiţie, a exerciţiului bugetar transparent, poate fi îndeplinită doar prin aplicarea de reforme legale şi instituţionale profunde, având ca principal obiectiv descentralizarea administrativă şi fiscală, reducerea birocraţiei statului, precum şi eliminarea principalelor sale pârghii de acţiune în domeniul economic[14]. 

Astfel, nu numai că exerciţiul bugetar va deveni mult mai responsabil şi mai transparent, ci se va reduce şi povara fiscală, cu efecte benefice asupra economiei, care va dispune de un procent mult mai mare din resursele pe care le creeaza. Prin reducerea rolului statului, ponderea calculului birocratic scade, iar cea a calculului economic creşte, aducând un spor de eficienţă economiei în general. O astfel de reformă este foarte dificil de implementat, tocmai pentru că trebuie votată mai întâi de politicieni, împotriva propriilor interese. De aceea, cetaţenii trebuie să susţină ideile liberale, să se implice în răspândirea lor, şi în final să promoveze prin procesul democratic oameni politici capabili să le implementeze.

Note: